长沙县杰龙青少年特训学校《委托协议书》
甲方：
乙方：长沙县杰龙青少年特训学校
甲方基本信息：
学校相关证件号：湘长长民政字第010370号， 代码：068202856
学校身份证（组织机构代码证）：06820285-6， 卫生许可证：湘餐证字2013001006000251
甲方：委托乙方对孩子( 学生姓名 )的 (学生要改变的哪些问题)方面的问题进行为期(时间)天的隔离封闭式成长辅导。双方在自愿的基础上达成如下协议：
一． 甲方的责任与义务：
１． 甲方有责任在孩子辅导训练期间配合乙方实施辅导。在未征得乙方的同意下,不得以打电话、探访孩子或其他方式干扰乙方的辅导训练。如要送衣服,了解孩子的辅导情况等,需直接与学校联系;否则,将视为甲方自愿放弃辅导,合同终止。
２． 合同签订后, 甲方应自己将孩子带到学校,交与乙方,如因孩子拒绝等原因无法带来时,乙方可以帮助其去带人,但甲方必须支付相关的费用 元整，长沙市内我校可以安排车子免费接。
３． 甲方支付为孩子购买的人身意外保险:40元\月,不足一月按一月收取（天灾人祸保险) ,除此之外出现的任何安全事故学校负全责。
４． 甲方必须如实反映孩子以下的身体健康状况,学校不接收有传染疾病、精神病（例：乙肝、癫痫、抑郁症等）学生，家长签订协议时不得有任何隐瞒,否则一切后果由甲方单独承担,并承担因此影响到乙方正常训练等相关的赔偿及责任追究。
身高： 体重： 血压： 听力： 视力：
牙周疾病： 心脏： 有无心脏相关的疾病：
有无先天性的疾病： 有无传染性疾病：
有无皮肤病： 有无医院确认的严重精神疾患：
二．乙方的责任与义务：
１． 在辅导训练期间,乙方有义务和责任保证孩子的人身安全。在辅导训练过程中如因客观原因或因不可抗力的原因导致发生的意外(如天灾人祸等),由保险公司根据相关的条例支付相关赔偿。
２． 乙方有义务保证通过 天的辅导训练,使孩子在思想上、心理上达到改变以上所有缺点的效果,如果在协议时间内没有达到效果,乙方可免费给孩子继续做辅导,直到达到效果为止。
３． 乙方在辅导训练过程中不得采取暴力,惩罚,侮骂学生。
４． 乙方有义务在辅导训练结束后给甲方孩子提供 天的后期跟踪辅导及合理可行的教育方针及相关的教育心理学知识(按学员离校承诺书实行) 。
５． 学校每天对学员在校辅导情况都会进行全程跟踪拍摄，学校办公室每天会给甲方在网上提供学员在校辅导的所有视频，有利于家长对学校的教学内容、孩子的转变过程以及人身安全做全面监督、了解。
三．其他
1. “长沙县杰龙青少年特训学校”为专业的青少年成长辅导机构,2013年被题名：“中国第一特训”，在全国范围内都产生了一定的影响。因此,会经常有媒体进行报导。“长沙县杰龙青少年特训学校”承诺在未征得家长的同意下,我们不会对该孩子进行专题报道;但我们有权在不公布家长及孩子的真实姓名、联系电话、家庭住址的基础上,个人头像会适当技术处理后进行侧面的正面宣传报道。
2. 委托期内, 乙方在保证孩子人身安全的基础上,对其问题和缺陷进行辅导和教育,并对家长的家庭教育方式进行指导和建议。如采取的方式家长不认同或有异议,可正面与学校办公室直接联系并提出。学校将会充分考虑并尊重家长的意见,但在辅导方式未进行改变前, 甲方不得以任何方式干涉学校的正常训练。否则视为自动放弃训练,并承担因此带来的一切后果。
甲方 (签名 / 盖章)： 乙方 (签名 / 盖章) ：
电话: 电话: 0731-86263969
日期: 日期:
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